La pérennité du système de santé belge, pilier fondamental de la sécurité sociale, repose sur une confiance mutuelle entre les prestataires, les institutions et les citoyens, une confiance que la fraude vient éroder insidieusement. Face à ce défi majeur qui compromet non seulement l’équilibre financier de l’assurance maladie mais aussi l’équité d’accès aux soins, l’Institut national d’assurance maladie-invalidité a décidé de passer à l’offensive. En réponse à une problématique de plus en plus complexe, l’INAMI a approuvé un nouveau « Plan d’action en matière de contrôle des soins de santé 2026-2030 » , une stratégie multidimensionnelle visant à endiguer fermement les abus. Ce plan ne se contente pas de renforcer les mécanismes existants ; il instaure une nouvelle philosophie de contrôle, plus intégrée, plus réactive et plus collaborative. En s’attaquant à la fraude sur plusieurs fronts simultanément — de la sanction individuelle à la lutte contre les réseaux organisés, en passant par la responsabilisation de tous les acteurs, y compris les patients — cette initiative ambitieuse entend restaurer l’intégrité du système et garantir que chaque euro cotisé soit alloué à des soins légitimes et de qualité pour l’ensemble de la collectivité.
Un Arsenal de Mesures Coercitives et Préventives
Le Durcissement des Sanctions Professionnelles
Le nouveau plan d’action de l’INAMI introduit un changement de paradigme significatif en matière de sanctions, optant pour une approche beaucoup plus dissuasive et réactive. La mesure la plus emblématique est sans conteste la possibilité de suspendre le numéro INAMI d’un prestataire de soins directement par une instance disciplinaire. Cette prérogative confère aux organes de contrôle un pouvoir d’action immédiat et puissant, car sans ce numéro, un professionnel ne peut plus facturer ses prestations à l’assurance maladie, ce qui équivaut à une interruption de son activité au sein du système conventionné. De plus, le plan instaure un lien automatique et inflexible entre les sanctions déontologiques et les mesures administratives de l’INAMI. Concrètement, toute décision de suspension ou de retrait du visa professionnel prononcée par une instance compétente, telle que l’Ordre des médecins, entraînera de facto et sans délai la suspension du numéro INAMI pour une durée identique. Ce mécanisme met fin à d’éventuels décalages administratifs qui permettaient parfois à un prestataire sanctionné de continuer à exercer aux frais de la collectivité. Cette synergie institutionnelle vise à créer un front uni contre la fraude, en assurant que toute faute professionnelle grave soit suivie d’une conséquence administrative rapide et proportionnée, envoyant ainsi un message de tolérance zéro à l’ensemble des professions de la santé.
La Transparence comme Outil de Responsabilisation
Au-delà de la simple répression, la stratégie de l’INAMI s’articule autour d’un volet préventif majeur axé sur la transparence et la responsabilisation des prestataires de soins. Le déploiement de la plateforme numérique « ProSanté » constitue la pierre angulaire de cette approche. Cet outil offrira aux professionnels une vue claire et détaillée de leurs propres comportements en matière de facturation et de prescription, leur permettant de se comparer de manière anonymisée aux moyennes de leur groupe professionnel. Cette visibilité accrue est conçue non seulement comme un instrument de contrôle, mais aussi comme un support à l’autorégulation. En ayant conscience de leur profil, les prestataires pourront ajuster leurs pratiques pour éviter les dérives. De surcroît, le plan instaure une obligation de justification pour tout prestataire dont les montants facturés s’écarteraient de manière significative des seuils de référence établis. Ce dialogue proactif entre l’INAMI et le professionnel avant même l’ouverture d’une enquête formelle vise à identifier rapidement les erreurs involontaires ou à obtenir des explications pour des pratiques atypiques mais légitimes. En favorisant une culture de la justification et de l’analyse des données, l’INAMI cherche à prévenir les abus en amont plutôt qu’à les sanctionner a posteriori, transformant le contrôle en un processus continu et collaboratif.
Une Approche Collaborative et Élargie
L’Alliance Stratégique Contre la Criminalité Organisée
Reconnaissant que la fraude aux soins de santé dépasse souvent le cadre de l’acte isolé pour s’inscrire dans des schémas complexes de criminalité organisée, le plan d’action inaugure une collaboration renforcée et systématisée entre le Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l’INAMI et les auditorats du travail. Ce partenariat stratégique part du constat que les infractions à l’assurance maladie peuvent être le symptôme ou le vecteur d’autres activités illicites, telles que le travail non déclaré, le blanchiment d’argent ou l’escroquerie à grande échelle. En unissant leurs forces, ces deux entités peuvent croiser leurs expertises respectives : d’un côté, la connaissance approfondie des nomenclatures et des pratiques de soins du SECM, et de l’autre, les compétences d’enquête financière et juridique des auditorats du travail. Cette synergie permettra de mener des investigations plus poussées, capables de démanteler des réseaux entiers qui exploitent les failles du système de sécurité sociale. L’échange d’informations et la coordination des actions sur le terrain rendront la détection de ces fraudes sophistiquées plus efficace et augmenteront considérablement la capacité des autorités à poursuivre les responsables au pénal, s’attaquant ainsi non seulement aux fraudeurs individuels mais aussi aux structures criminelles qui les orchestrent.
Le Citoyen Acteur de la Surveillance du Système
La nouvelle stratégie de l’INAMI ne repose pas uniquement sur les institutions et les professionnels ; elle place également le citoyen au cœur du dispositif de contrôle en le transformant en un véritable acteur de la surveillance. Le plan prévoit de faciliter grandement l’accès des assurés sociaux aux relevés détaillés des prestations qui ont été facturées en leur nom. Grâce à des interfaces numériques plus intuitives et accessibles, chaque patient pourra vérifier avec aisance que les soins portés en compte correspondent bien aux actes réellement effectués. En cas d’anomalie, de facturation pour une consultation non réalisée ou de surfacturation, le citoyen disposera d’une procédure claire et simplifiée pour signaler le problème, soit directement à sa mutualité, soit aux services de l’INAMI. Cette implication active des patients crée un réseau de vigilance à l’échelle nationale, capable de détecter des fraudes qui pourraient autrement passer inaperçues. En contrepartie de ce rôle accru, le plan introduit également des sanctions pour les assurés qui feraient preuve de mauvaise volonté en ne coopérant pas lors des auditions menées dans le cadre d’enquêtes sur des prestataires. Cette mesure vise à souligner que la protection du système de santé est une responsabilité partagée, exigeant la collaboration de tous pour garantir son intégrité et sa pérennité.
Les Fondations d’un Nouveau Contrat Social
L’adoption de ce plan d’action n’a pas seulement représenté une mise à jour des procédures de contrôle ; elle a marqué un tournant dans la philosophie même de la gestion de l’assurance maladie. L’ensemble de ces mesures, allant de la sanction immédiate à la prévention par la transparence, en passant par l’implication citoyenne et la lutte contre le crime organisé, a jeté les bases d’un écosystème de soins de santé plus résilient et plus juste. La mise en œuvre de cette stratégie a redéfini les contours de la confiance entre les prestataires, les institutions et les patients. En renforçant la responsabilité de chaque acteur tout en leur donnant les outils pour l’exercer, cette initiative a contribué à instaurer une culture de l’intégrité. Le système de santé qui en a résulté s’est avéré mieux armé pour allouer ses ressources de manière équitable et efficace, assurant ainsi que la solidarité nationale, principe fondateur de notre sécurité sociale, bénéficiait bien à ceux qui en avaient légitimement besoin.
